Das Sozialgesetzbuch (SGB) umfasst insgesamt 12 Bücher, die alles im Bereich
"Soziales" regeln.
Für Fragen, die die gesetzliche Krankenversicherung betreffen, hat im allgemeinen
das SGB V, manchmal in Verbindung mit anderen Gesetzbüchern, seine Gültigkeit.
Das SGB V alleine beinhaltet 13 Kapitel.
Wenn Sie Interesse an den Inhalten der Gesetzbücher haben, so können Sie diese
hier finden: https://dejure.org und speziell das Fünfte Gesetzbuch https://dejure.org/gesetze/SGB_V
Die Sozialgerichte haben viel zu tun. Viele Leistungen, die man in Anspruch
nehmen kann, sind privat zu zahlende Leistungen, sogenannte IGel-Leistungen.
Wenn nun aber eine Leistung medizinisch notwendig ist und die Kosten von den
Krankenkassen dennoch nicht übernommen werden, weil es keine Leistung im
Sinne des Leistungskataloges ist, kann man über ein Gericht versuchen, die
Kostenübernahme zu erstreiten.
Die Kostenübernahme der Liposuktion beim Lipödem ist z.B. so ein Fall. Es
handelt sich hierbei (noch) nicht um eine Kassenleistung, deshalb sind die
Krankenkassen fast nie bereit, die Kosten dafür zu übernehmen. Auch dann
nicht, obwohl die Liposuktionen medizinisch notwendig sind.
Ein kleiner Hoffnungsschimmer war eine zeitlang die sogenannte Genehmigungs-
fiktion. Dazu gibt es ein Gesetz im SGB V, nämlich § 13, Abs. 3, Satz 6. Dieser
wurde seitens des Gesetzgebers extra eingefügt, damit Menschen, die nicht
in Vorkasse für eine Leistung gehen können, trotzdem die beantragte Leistung
beanspruchen können.
Die Genehmigungsfiktion nach § 13 SGB V bedeutet:
1) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.
2) Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.
3) Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.
4) Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.
5) Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.
6) Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
7) Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
8) Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden.
9) Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.